¿De qué hablan los pediatras y las madres en la consulta? (I)

Este fin de semana, aparte de estar de nuevo de guardia, me he leído un artículo de la revista Anales de Pediatría del pasado mes de octubre, que creo que os puede interesar tanto como a mí. Aunque os voy a resumir las principales conclusiones, os recomiendo echarle un vistazo al artículo completo.

Los pediatras, en principio, estamos considerados la principal fuente técnica de consejo para los padres sobre desarrollo y educación infantil. También obviamente sobre los problemas de salud que afectan a nuestros pequeños. Clásicamente las consultas han estado orientadas desde una perspectiva biomédica. No obstante los aspectos psicosociales y de prevención van tomando protagonismo, en parte porque preocupan a los padres.

Las categorías que se evalúan en el estudio y que son abordadas en las consultas son:

Prevención secundaria: Detección precoz de estados de salud alteradas. Por ejemplo, la evaluación del crecimiento.

Prevención primaria: Dirigida a evitar la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, la vacunación o la prevención de accidentes.

Promoción de la salud: Intervención dirigida a la capacitación de las personas para que aumenten el control que ejercen sobre su salud y la mejoren.

Desarrollo: Evaluación, orientación y promoción del desarrollo infantil, en concreto del desarrollo psicomotor.

Educación: Evaluación, orientación y mejora de las estrategias y actividades educativas de los padres.

Relación familiar: Conocer e intentar mejorar los vínculos afectivos de los miembros de la familia.

Consulta centrada en los padres: Los pediatras como fuente de información de las dudas y preocupaciones que los padres expresan (los más previsores, traen la "lista" escrita desde casa).

Algunos datos interesantes que aportan los resultados son por ejemplo que las consultas duran una media de 16 minutos, con diferencias significativas entre diferentes pediatras. El discurso de los pediatras es significativamente más extenso que el de las madres, pero la cantidad de discurso de madres y pediatras se correlaciona (vaya, que contra más habla el pediatra en cuestión, también más habla la madre). Y también hay ciertas diferencias en función de la edad que tiene el niño: los niños más pequeños suelen precisar consultas más duraderas pues hay más explicaciones que dar y más preguntas por hacer.

En cuanto a los temas abordados en las consultas, de media son unos 14 por consulta (no está mal!). La mayoría de temas los introducimos los profesionales.

Prioridades en los temas a tratar en las consultas, de madres y pediatras son diferentes. Las prioridades de los pediatras fueron (por orden): alimentación, enfermedades, crecimiento psicomotor y crecimiento. En cuanto a las madres (también por orden): problemas de salud menores, crecimiento, alimentación y comportamiento.

Aunque se pueden sacar algunas conclusiones de este estudio, uno que el propio artículo recalca y que a mí me parece relevante es que se abordan poco los problemas de educación y relación familiar cuando sin embargo estos problemas son frecuentes, relevantes y a menudo generan preocupación en las familias. Seguramente el significado social clásico de la consulta hace que esos temas no se aborden en ese escenario, quizá porque ni las familias ni los propios profesionales consideran oportuno el abordaje.

El estudio también concluye, que a pesar de la muestra relativamente pequeña, se intuyen diferentes estilos pediátricos de atender en las consultas, algo que quizá es digno de análisis más en profundidad.

Mañana os explico algunas de mis reflexiones al respecto.

¿Quién tiene que gestionar el sistema sanitario?

Esta semana, he empezado una formación de postgrado que me va a "recortar" un poco más los días durante algunas semanas, de forma que todavía va a ser más difícil estirar las 24 horas que tienen las jornadas. La formación está relacionada con la gestión hospitalaria.

Llegué a la Coordinación de Urgencias de mi hospital de forma más bien casual, y para qué engañarnos, con pocos conocimientos de gestión más allá de lo que uno estudia en la carrera, de lo que se filtra desde las "esferas" mientras eres médico "raso" y de lo que el sentido común te dice y que aplicas en el "gobierno" de tu propia casa. Con el paso del tiempo y el incremento de las responsabilidades, llega un momento en el que he necesitado rellenar algunas lagunas y adquirir conocimiento. Y en eso estamos. De forma, que vuelvo a ser alumna universitaria como el que no quiere la cosa, tomando apuntes, escuchando atentamente lo que gente que sabe mucho explica e intentando digerir toda la información a la velocidad de la luz.

En estos primeros días, hemos tenido las primeras sesiones con una introducción al modelo sanitario, a los sistemas sanitarios y a los diferentes actores de la película. Todo ello analizado tanto históricamente, para entender dónde estamos y cómo hemos llegado hasta aquí y también dando un peso específico a la situación actual de crisis económica y su repercusión visible en la sanidad.

Después de haber escuchado a diversas personas expertas en la materia y de haber leído diferente documentación, se llega a la conclusión de que ciertamente los recursos disponibles están limitados y que hay que aprender nuevas maneras de gestionar y de hacer las cosas, de alguna manera consiguiendo hacer más con menos.

Uno de los aspectos que más me ha llamado la atención es que a pesar de que tengamos la sensación de que en gran medida dependemos de decisiones políticas, y de decisiones de los "que más mandan" en los hospitales, en realidad la llave de la sostenibilidad y de la capacidad de hacer más con menos la tenemos los profesionales. Trabajando utilizando protocolos y la medicina basada en la evidencia, dejando de hacer cosas que no han demostrado su utilidad (o que incluso pueden resultar perjudiciales) y haciendo una medicina mucho más transversal y multidisciplinaria. Sin duda, retos importantes en los que hay que empezar a remangarse independientemente del político de turno o del pesimismo generalizado.

Buen fin de semana!

¡Tres años y subiendo!

Despistada y con la cabeza en mil asuntos diferentes simultáneamente y además empezando la semana laboral en domingo con una guardia de puro invierno, se me pasó que hace 3 días, el pasado día 22 de enero, esta casa que también es vuestra, ha cumplido tres añitos, nada más y nada menos.

Que me parece que llevo en la blogosfera una eternidad y que tres años son unos cuantos días. Y que calculo a vista de pájaro que he estado escribiendo por aquí un mínimo de 12 días si junto todas las horas. 753 entradas y más de un millón de visitas. Me sonrojo....

Y qué más puedo pedir si...

.....El blog está integrado en mi vida cotidiana y me falta algo si no paso por aquí

.....Ha modificado mis opciones laborales y mis áreas de interés

.....Me ha hecho entender la medicina de otra manera

.....Hace que cada día aprenda mucho de todos vosotros y para todos vosotros

.....Me produce una satisfacción enorme sentirme de utilidad y recibir vuestras muestras de afecto

......Además he conocido a gente maravillosa en todo este tiempo....¡y lo qué me queda!

Prometo mojarlo con cava en cuanto pasen estos días maratonianos en los que estoy inmersa. Y por supuesto brindando a vuestra salud y a la de vuestros pequeños.

Valoración del estado general en los niños

Una de las primeras cosas que por lo menos intuitivamente aprendes a valorar cuando te metes en el mundillo sanitario, ya seas médico o enfermera/-o (o incluso personal administrativo de los servicios hospitalarios) es el estado general de los pacientes. La valoración del estado general si bien tiene un punto subjetivo y también se nutre de la experiencia profesional, permite hacer una aproximación bastante acertada de lo bien o de lo mal que está un paciente y por ejemplo en un servicio de Urgencias priorizarlo por delante de otras personas (a pesar de haber llegado más tarde).

Ayer por la tarde volví a hacer "telemedicina" casera con mi hermana a través de nuestros teléfonos, y justamente lo que intentamos fue hacer una valoración a distancia del estado general de mi sobrino, que acababa de empezar con un cuadro febril unas horas antes. A mi hermana le llamaba la atención que el niño, que es un trasto y no se está quieto nada más que cuando duerme, estaba sorprendentemente quieto y callado. Este cambio de actitud de los niños cuando están enfermos llama mucho la atención por lo general a los padres, en especial cuando los niños son bastante movidos y uno no está acostumbrado a que el crío esté con poca actividad.

También a veces en la sala de espera hay "movidas" porque las personas no entienden que dos niños de la misma edad y con el mismo nivel de fiebre, pueden ser considerados con diferente gravedad y nivel de triaje (y por tanto pasar en orden diferente al de llegada) en función tanto de otros signos y síntomas asociados como de la valoración del estado general del paciente.

Otro dato a considerar es que a veces, determinadas circunstancias, como por ejemplo la fiebre o el dolor importante hacen que las personas tengamos peor aspecto y peor estado general. Al disminuir la temperatura o calmar el dolor, aún persistiendo el proceso patológico que lo origina, mejora el estado general tanto de forma subjetiva como objetiva en la valoración.

¿Y qué aspectos consideramos para valorar el estado general en los niños?

El tono muscular, los movimientos, las ganas de moverse de forma activa. Por ejemplo durante la exploración, el niño que llora y patalea y "se defiende" da signos de "buena salud" o al menos no de proceso severo.

La interacción con el entorno. El niño que entra en la consulta, se fija en todo, te habla, quiere tocar el instrumental, etc también suele estar con un buen estado general.

El lenguaje o el llanto. Un llanto o un lenguaje de características normales son buena señal. Un niño con mal estado general no hablará o solamente balbuceará, si llora tendrá un llanto débil y lastimoso.

La mirada. Atenta, controladora, que busca a sus padres, que está pendiente de todo. Los niños con procesos graves suelen tener la mirada perdida, los ojos muchas veces hundidos e inexpresivos.

Siguiendo con la "telemedicina" fraternal que os explicaba, mi hermana me adjuntó una foto de mi sobrino. Si bien tenía cara febril, con los ojos vidriosos y las mejillas sonrosadas, algunos datos de poca gravedad y de buen estado general a pesar de su "quietud" que pude observar: lo primero es que se dejó hacer la foto y colaboró con la fotógrafa, además miró a la cámara y para rematarlo incluso esbozó una media sonrisa para su tía pediatra. No sé si acabará teniendo una gripe, unas anginas o una gastroenteritis, pero en cualquier caso, dudo mucho que tenga ningún proceso que precise salir corriendo.

PD: El niño del dibujo no es mi sobrino, aunque como podréis observar también tiene bastante buen estado general.

Nuestros prematuros, mucho más que estrellas de cine

Hoy he querido unirme al post del blog Pediatría Basada en Pruebas, con el fin de sensibilizar y emocionar a partir de un vídeo que se dedica a los prematuros y sus familias y que surge el día 17 de Noviembre, que fue declarado Día Europeo del Niño Prematuro.

Un 9% de los niños que nacen actualmente en nuestro país lo hacen prematuramente. De forma que es una realidad que viven muchas familias. Afortunadamente muchos de estos prematuros serán prematuros moderados con pocas complicaciones, necesitando en cambio otros por su baja edad gestacional y su bajo peso, muchos cuidados, algunos de gran complejidad.

Si bien el el siglo XX, el avance de la Neonatología tuvo mucho que ver con la tecnología, los nuevos fármacos y el soporte ventilatorio, en este siglo XXI el avance está ligado con la humanización del trato, con conseguir que las familias estén completamente implicadas en los cuidados, lo que se ha venido a llamar cuidados centrados en el desarrollo.

A mí el vídeo me ha encantado. Me ha recordado tiempos vividos durante mi formación MIR y en los dos años posteriores. Espero poder acercar esta realidad a vuestras casas y sobretodo transmitir a aquellas familias que han pasado o están pasando por este camino, que no están solas.

Mini-salto a la prensa rosa....

Una de las personas con las que me relaciono en twitter, Aida, me comentó ayer, que había visto una referencia a este blog en la revista de Ana Rosa Quintana. Ni corta ni perezosa me fui a comprar por primera vez en mi vida un ejemplar de la misma, para buscar el recorte. La verdad es que por mi forma de ser no entro dentro del target ni de la revista ni del programa de la citada periodista.

Para quien tenga curiosidad, comparto el mini-cartel con Eva de Blog de Madre y La Nena de Como ser no ser una drama mamá.

Como el mensaje es sobre las madres imperfectas, supongo que es normal que buscando en google, uno pueda acabar cayendo por estas páginas. Y a mucha honra: ser madre imperfecta no es ni más ni menos lo habitual siendo mujer y madre en los tiempos que corren. Cuando entiendes eso y no buscas la perfección, aprendes a disfrutar un poco más de todo este percal. Y el club de madres imperfectas es numeroso, ¿o no? Pues eso, que a mucha honra.

Buen fin de semana!

La inmunidad de grupo

Las vacunas siempre son un tema recurrente sobre el que se dialoga tanto en los medios como entre los padres recientes. Recientemente os traía por aquí las novedades del calendario de vacunación para este año según recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría. Ayer en el blog del Hospital de Nens publicamos un post donde de forma muy resumida explica los 5 principales motivos por los que vacunar a nuestros hijos.

El fin de semana la periodista y madre reciente, Carme Chaparro, justo antes de salir en pantalla, lanzaba la pregunta en twitter de si los recientes brotes epidémicos de enfermedades prevenibles por vacunación (en este caso, sarampión) se relacionaban con la postura de algunos padres que deciden no vacunar a sus hijos.

La respuesta a su pregunta es que por supuesto hay relación entre ambos hechos.

La principal explicación es que se pierde la inmunidad de grupo. La inmunidad de grupo, colectiva o de rebaño es la protección de una población frente a una enfermedad, que se produce cuando la mayoría de niños están inmunizados. Si un número importante de niños está vacunado disminuye la posibilidad de que la enfermedad se produzca de forma epidémica en el grupo y asimismo que haya casos de portadores de la enfermedad.

Es decir que en grupos grandes (clases escolares, etc), el hecho de que la mayoría de niños estén vacunados protege a los que no lo están y que conviven con ellos. Pero esto funciona cuando la mayoría están vacunados, porque si los casos no vacunados se incrementan, lógicamente los gérmenes tendrán más individuos a los que "atacar". Además y colateralmente esto influye en que puedan enfermar personas no vacunadas como por ejemplo adultos que no pasaron la infección y que no se vacunaron (porque todavía no estaban en vigencia las vacunas) y especialmente los bebés que por edad todavía no han podido ser vacunados y en los que algunas enfermedades además tienen particular virulencia.

Así que egoístamente los que no vacunaban a sus hijos hace unos años -un grupo que entonces era minoritario- contaban con que la probabilidad de enfermar en realidad era muy baja, ya que el propio grupo les protegía. Este panorama ha cambiado por el incremento de la tendencia antivacuna y el riesgo cada vez es más tangible como puede verse en las cifras de incidencia en aumento en el año 2010 y sobretodo en el 2011 (tendencia que me temo, seguirá aumentando progresivamente)

Lactancia materna y riesgo de obesidad

Hace unos días, leí un estudio realizado en la Universidad de Copenhague, donde se evalúan aspectos hormonales de los niños según sean alimentados con lactancia materna o con lactancia artificial. Los patrones de crecimiento tienen algunas diferencias y a vista de pájaro, es frecuente ver como los niños alimentados con lactancia materna suelen crecer a un ritmo algo más lento (y sin embargo normal).

Posiblemente este ritmo algo más lento tenga sus beneficios a largo plazo, pues los niveles de determinadas hormonas, como la insulina y otros reguladores del crecimiento están con niveles inferiores. Y son los factores que en el futuro adulto están implicados en el desarrollo de obesidad y diabetes tipo II.

Otro de los aspectos que resalta el artículo, basado en una recogida de datos de 330 niños es que mantener la lactancia más allá del inicio de la introducción de la alimentación complementaria afecta positivamente al mantenimiento bajo de los niveles hormonales descritos, de forma que a más leche materna y más tiempo, los beneficios se multiplican.

De hecho, otros estudios anteriores ya hablaban de la influencia hormonal en la vida adulta de sucesos que ocurren incluso prenatalmente. Así, muchos niños que nacen con bajo peso con restricción de su crecimiento intrauterino, también están expuestos a unos niveles más elevados de hormonas como la insulina con el riesgo de descompensación metabólica con el devenir de los años.

Obviamente todos estos estudios hablan de riesgos, de probabilidades y de factores protectores. La lactancia materna prolongada no es un factor único protector en el desarrollo de obesidad. Es decir, que la lactancia disminuya el riesgo de padecer ciertas enfermedades no quiere decir que el riesgo desaparezca por completo. Otros factores como la genética, la alimentación posterior, la actividad física serán relevantes. Así que niños lactados al pecho pueden ser obesos en el futuro si se dan determinadas condiciones. Igualmente, el hecho de ser alimentado con lactancia artificial no es peligroso y no condiciona un futuro de factores de riesgo por sí solo.

Somos vulnerables, nos equivocamos y además hay "bichos" con mala pata

Cuando empiezas a "aprender" a ser médico, con tus primeros contactos con los pacientes después de un bagaje de horas de estudio considerable, lo habitual es que seas prudente, que todo lo preguntes, que tengas cierto miedo a lo que no conoces, a ser humano y a equivocarte. Tener otro tipo de falsa seguridad en realidad es bastante peligroso, aunque poco común.
Después, conforme los años van pasando, aumentas tu experiencia, tus conocimientos y de forma paralela tu seguridad. Yo creo que eso es bueno para todos, para los pacientes y para los médicos.
Sin embargo, siguen pasando los años y a veces esa seguridad se tambalea periódicamente cuando te equivocas en los diagnósticos, cuando la evolución de la enfermedad no sigue el curso esperado, cuando se añaden sucesos a veces inevitables que añaden comorbilidad.
Además, por mucho que la medicina haya avanzado, a veces nos vemos con dificultades para combatir algunos procesos. Por ejemplo, a pesar de los antibióticos de gran potencia, a veces nos enfrentamos a gérmenes extremadamente agresivos y que van por delante de nuestras decisiones, que "nos toman el pelo" delante de nuestras narices y que lesionan sin poder hacer casi nada.
En ocasiones se visitan pacientes que llevan muy pocas horas de evolución de su proceso y es difícil predecir cómo irán las cosas por mucho que -en nuestro caso, los padres- quieran saber lo antes posible qué está ocurriendo.
En el momento del alta de Urgencias hay diversas situaciones que se pueden dar.
El primer caso es el paciente que tiene un diagnóstico muy evidente y que puedes orientar y tratar adecuadamente (sea un diagnóstico más o menos complejo y precise más o menos intervención). Aún así, te puedes equivocar y puede evolucionar diferente a lo esperado.
El segundo es el paciente que aunque no tenga un diagnóstico evidente, por las horas de evolución y los síntomas que presenta, no te genera una gran preocupación, pues lo orientas como un cuadro leve.
El tercero es el paciente que te genera más dudas. Generalmente lleva pocas horas de evolución y sin embargo ya tu "olfato" te dice que algo se está gestando. A veces a estos pacientes, siguiendo nuestro ojo clínico les hacemos exploraciones complementarias que nos pongan en la pista. Ocurre en ocasiones que estas exploraciones complementarias no nos darán ninguna orientación y todavía confunden más. Tú piensas que algo va a acabar habiendo y sin embargo no tienes pruebas objetivas que te lo demuestren. Son pacientes que no te dejan tranquilo y a los que tienes que dar de alta con instrucciones claras de reconsulta y de vigilancia. Un ejemplo muy típico son las neumonías. A veces ves a estos niños, la auscultación es normal, la radiografía es normal. Y puede que en 24 horas estén ingresados con una neumonía complicada. Por un germen agresivo que en pocas horas cambia radicalmente el cuadro clínico. Generando una sensación de vulnerabilidad personal y profesional importante. Y hay que convivir con ello. Y saber -y transmitir- que todo no lo sabemos, que todo puede cambiar y que además, nos podemos equivocar.

Educación: 8 grandes ideas

Imagen "robada" del blog del Dr. Casado, que hace una interesante analogía entre el sistema educativo y el sistema sanitario. Yo opino como él, y hay muchos aspectos que serían intercambiables.

Buen fin de semana!